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INSCRIPCIÓN CATEGORÍA BÓLIDOS

NOMBRE DEL EQUIPO
Nº de Componentes del Equipo
*Fecha límite para la inscripción del vehículo: 10/07/2012
Vehículo y Marca
Modelo
Matrícula
Seguro y Compañía
Nº de Póliza
PILOTO
Nombre y Apellidos
Fecha de Nacimiento
día / mes / año
Profesión
Dirección Postal
Código postal
Localidad y Provincia

¿Es ésta la dirección para la correspondencia postal?* No

* La documentación del equipo se enviará a una sola dirección postal.

Teléfono Móvil
Teléfono Familiar
Talla de Camiseta
L M XL XLL
E-mail
   
COPILOTO
Nombre y Apellidos
Fecha de Nacimiento
día / mes / año
Profesión
Dirección Postal
Código postal
Localidad y Provincia

¿Es ésta la dirección para la correspondencia postal?* No

* La documentación del equipo se enviará a una sola dirección postal.

Teléfono Móvil
Teléfono Familiar
Talla de Camiseta
L M XL XLL
E-mail
ACOMPAÑANTE
Nombre y Apellidos
Fecha de Nacimiento
día / mes / año
Profesión
Dirección Postal
Código postal
Localidad y Provincia

¿Es ésta la dirección para la correspondencia postal?* No

* La documentación del equipo se enviará a una sola dirección postal.

Teléfono Móvil
Teléfono Familiar
Talla de Camiseta
L M XL XLL
E-mail

 

He leido y acepto las Normativas y Condiciones para la CATEGORÍA DE BÓLIDOS redactadas por la Organización del 2º Rally a Mauritania y reflejadas en esta página web. Declaro que todos los datos que aporto son ciertos, siendo de mi responsabilidad aquellas incidencias derivadas de la falsedad de los mismos.

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